Akademia Medyczna we Wrocławiu

starosta emeryt

W Polsce potrzebny jest od dawna nowoczesny, sprawnie działający system ratownictwa medycznego. Ale na wprowadzenie ratownictwa nie jest przygotowane ani społeczeństwo, ani system ochrony zdrowia. Projekt nowej ustawy o ratownictwie medycznym, nad którą pracuje rząd, to na razie pełen błędów zapis szlachetnych intencji

Pewnego dnia doktor Jarosław Pinkas był świadkiem wypadku ulicznego - przechodzień zderzył się z autobusem. Twarzą. Podbiegł do niego, bo wiedział, że natychmiast trzeba mu udrożnić drogi oddechowe i że minuty decydują o jego życiu. Ale został siłą odciągnięty od ofiary przez przechodniów.

- Trzeba czekać na pogotowie - pouczyli lekarza.

To doświadczenie zaważyło na filozofii ustawy o ratownictwie medycznym. Dzisiaj wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas, który jest odpowiedzialny za jej kształt, przekonuje: "Ta ustawa ma widoczny kręgosłup: pokazuje logiczny ciąg koniecznych działań w celu ratowania życia i zdrowia. Od edukowania dzieci i młodzieży w zakresie pierwszej pomocy, przez wykształcenie w każdym poczucia, że może i musi natychmiast pomóc człowiekowi w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, aż po wyszkolenie wolontariuszy, straży pożarnej i policji oraz usprawnienie funkcjonowania całego systemu ratownictwa medycznego".

Projekt ustawy zobowiązuje każdego świadka wypadku czy zasłabnięcia innej osoby do wykonania alarmowego telefonu, a zanim zjawi się pogotowie - do udzielenia pierwszej pomocy ofiarom. Ratowanie życia ma wejść do szkół jako element podstawy programowej. Wiedzę z tej dziedziny będą przekazywać uczniom ratownicy, lekarze i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami, a dyrektorzy szkół będą dostawać pieniądze na ten cel od ministra edukacji. Udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach mają się też uczyć pracownicy na kursach bhp. - Gdyby ludzie to wiedzieli - przekonuje dr Pinkas - być może nie doszłoby do takiej tragedii jak na Jeziorku Czerniakowskim, kiedy dorośli ludzie patrzyli bezradnie z brzegu, jak pod lodem tonie dziecko. Nie można zrobić krzywdy ofierze wypadku - mówi. - Krzywdę najczęściej wyrządza się przez zaniechanie.

I ma nadzieję, że telewizja publiczna też przyczyni się do upowszechniania idei ratowania wśród dorosłych. Nawet jednak przy zmasowanej kampanii medialnej musi upłynąć sporo czasu, zanim wszyscy pokonamy barierę strachu, a często też barierę obojętności, i zostaniemy społecznymi ratownikami. I zanim będziemy umieli tej pomocy udzielić.

Pieniądze albo życie

W Polsce co roku ginie na drogach 150 osób na każdy milion obywateli, co daje nam czołowe miejsce w całej UE. W Szwecji czy Wielkiej Brytanii ofiar jest trzykrotnie mniej. Trudno oszacować, ile z tych ofiar dałoby się uratować, gdyby sprawnie działał system ratownictwa medycznego, ale z pewnością część mogłaby przeżyć. Jednak nie działa on sprawnie, bo ujednoliconego systemu nie ma. A mógł być.

Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym została uchwalona pięć lat temu, ale w tym samym roku zmieniła się ekipa rządząca i okazało się, że w budżecie zabrakło pieniędzy na jej finansowanie. Rząd Leszka Millera zajął się cerowaniem osławionej dziury budżetowej i miliard złotych zaoszczędził na pogotowiu ratunkowym. Ustawy nikt nie uchylił, tylko wszystkie jej artykuły związane z bieżącym finansowaniem karetek pogotowia zostały zamrożone - najpierw na rok, potem na dwa lata, potem na kolejne.

Tymczasem powstawały - zgodnie z zapisami ustawy - szpitalne oddziały ratunkowe częściowo finansowane ze środków ministerstwa zdrowia, czyli budżetu, częściowo przez samorządy terytorialne, a częściowo same szpitale. Baza się rozszerzała, sprzętu przybywało, a pieniędzy na eksploatację tego sprzętu i pracę zatrudnionych ludzi - nie. Wkrótce się okazało, że przy stawkach proponowanych przez NFZ szpitalny oddział ratunkowy to kamień ciągnący szpital na dno. Może z tego powodu raport NIK o wykorzystaniu sprzętu kupionego za budżetowe pieniądze był miażdżący - spora jego część nie była wykorzystywana w celu, do którego był przeznaczony. Pół biedy jeszcze, jeśli wstawiano go na oddział szpitalny i służył chorym. Ale było i tak, że czekał w magazynie na lepszą koniunkturę. A w NFZ powstawały coraz to inne recepty na oszczędzanie, jak choćby ta ostatnia - by nie płacić szpitalom za pierwszą dobę pobytu chorego na intensywnej terapii. Gdyby minister Religa nie storpedował tego racjonalizatorskiego pomysłu kontraktowania świadczeń, od nowego roku ofiary wypadku czekałyby w szpitalach 24 godziny na pierwsze kosztowne badania i zabiegi. Kto by przeżył, jego szczęście. Od lat powtarza się nam, że o powodzeniu w ratownictwie przesądzają pierwsze minuty i tzw. złota godzina - kiedy to ofiara wypadku po pierwszym zaopatrzeniu i badaniach diagnostycznych trafia na odpowiednio wyposażoną salę operacyjną...

W przyszłym roku budżet państwa ma wyasygnować 1,2 mld zł na ratownictwo medyczne. By to zrobić, musi zostać uchwalona i wdrożona ustawa o ratownictwie.

Dlaczego znowu od nowa?

Prace nad nową ustawą są na ukończeniu. Wprawdzie minister Zbigniew Religa w 101. dniu od powstania rządu mówił dziennikarzom, że ta ustawa to największy sukces jego resortu, ale o sukcesie można będzie mówić, kiedy ustawa sprawdzi się w życiu. Tymczasem projekt nie jest jeszcze gotowy. W dwa dni po śląskiej tragedii PAP podała, że rząd na najbliższym posiedzeniu przyjmie projekt ustawy o ratownictwie, ale projekt nie był jeszcze skończony. Na razie rząd przyjął założenia do ustawy. Co parę dni powstaje nowa, bardziej rozbudowana wersja projektu. 28 lutego w Karpaczu, podczas sympozjum na temat ratownictwa medycznego, też odbędzie się dyskusja nad tym projektem i być może powstaną kolejne poprawki. Projekt wciąż wymaga dopracowania i uściślenia, bo bez tego będzie tylko zapisem szlachetnych intencji. Ministerstwo Zdrowia ma czas na dopracowanie szczegółów, bo ustawa o ratownictwie ma być elementem pakietu o zarządzaniu w sytuacjach kryzysowych, a projekt MSWiA jest jeszcze mniej zaawansowany.

Trudno jednak zrozumieć, dlaczego resort zdrowia wdał się w zupełnie nowe przedsięwzięcie i tworzenie ustawy od podstaw. To wymaga tysiąca uzgodnień i długich dyskusji, które już raz się odbyły. Łatwiej i szybciej byłoby znowelizować istniejącą ustawę. Wiceminister Pinkas przekonuje, że nowelizacja mogłaby wprowadzić chaos w ustawie, zaciemnić jej filozofię, stworzyć dokument, który nie byłby wewnętrznie spójny. Przez te pięć lat zmieniła się organizacja ochrony zdrowia. Zniknęły kasy chorych, powstał jeden NFZ, trzeba ustawę dostosować do nowych instytucji, a poza tym łatwiej w nowym dokumencie zawrzeć nowe podejście - że wszyscy powinniśmy zostać ratownikami. Te argumenty nie przekonują, bo przy okazji tworzenia nowego projektu zgubiono sporo szczegółów, bez których system ratownictwa nie będzie funkcjonował. Z jednej strony nowy projekt jest szerszy od starej ustawy, ale z drugiej - okrojony.

Obie ustawy, stara i nowa, mówią o medycynie ratunkowej. Tyle że stara ustawa pokazuje strukturę ratownictwa - od Centrów Powiadamiania Ratunkowego (CPR), poprzez karetki wypadkowe, do szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR). Nowa zajmuje się szczegółowo tylko tą częścią ratownictwa, która ma być finansowana z budżetu, czyli CPR i pogotowiem. Tak jakby chory, który znalazł się w karetce, już otrzymał właściwą pomoc, choć to dopiero początek procesu ratowania życia.

Wprawdzie w powszechnym odczuciu ratownictwo medyczne kojarzy się z karetką pogotowia, ale ustawodawca nie może się kierować powszechnym odczuciem. Sam minister Religa przyznał podczas akcji ratowania ofiar śląskiej katastrofy, że tak sprawnie przeprowadzona akcja mogła się udać tylko na Śląsku. I nie tylko dlatego, że tam działa już telefon alarmowy 112, ale głównie z tego powodu, że w aglomeracji śląskiej jest dobra baza szpitalna i było gdzie kierować karetki z rannymi.

W ciągu ostatnich pięciu lat powstały w sporej części powiatów CPR-y i SOR-y. Pełnomocnicy wojewodów ds. ratownictwa wydali w Polsce na ten cel ponad miliard złotych. Z naszych podatków. Niektóre szpitale dostawały sprzęt, choć nie zamierzały budować SOR-u, ale zdarzały się i takie, które chciały, ale nie zostały ujęte w rozdzielniku. Po wyborach mamy nowych wojewodów, którzy będą mieli własne preferencje, własne lokalne sympatie i antypatie. Ustawodawca nie mówi, co ma się stać z tymi oddziałami, które według wojewody okażą się zbędne, co zrobić ze sprzętem i zatrudnionymi tam ludźmi. Ustawa nie określa kryteriów, jakimi ma się kierować wojewoda wybierający jakiś określony SOR i skazujący na zamknięcie inny. Można się więc spodziewać, że będzie to gra lokalnych lobby, niekoniecznie służących sprawnemu działaniu ratownictwa. Według nowej ustawy CPR-ów ma być mniej - jedno centrum na 250 tys. mieszkańców. Czym ma się kierować wojewoda, skreślając z listy te już istniejące? Nie wiadomo.

Projekt tej ustawy to na razie zapis szlachetnych intencji. A dobrymi intencjami, jak wiadomo, wybrukowane jest piekło.

Jak dzielić pieniądze?

Największym mankamentem nowej ustawy jest brak reguł podziału 1,2 mld zł budżetowych pieniędzy na poszczególne województwa. Sześć lat doświadczeń ubezpieczenia zdrowotnego wystarczająco udowodniło, że jeśli brakuje jasnych kryteriów podziału środków, to toczą się nieustanne przepychanki o pieniądze i padają nieustannie oskarżenia, że podział jest niesprawiedliwy. Tak było w czasach kas chorych, tak samo jest z NFZ.

W nowej ustawie o ratownictwie wojewoda ma planować środki potrzebne na pracę CPR-ów i wyjazdy karetek pogotowia. Nie wiadomo jednak, jak dzielić te pieniądze, jeśli okaże się, że suma 16 zaplanowanych kwot z 16 województw będzie wynosiła np. 4 mld zł. Doświadczenie z początków istnienia kas chorych uczy też, jak wielkim błędem jest liczenie na zdrowy rozsądek i altruizm wszystkich podmiotów systemu ochrony zdrowia, jeśli ignoruje się ich interes finansowy. Pamiętamy przypadki, kiedy to chorego z zawałem karetka dowoziła do granicy powiatu, a na granicy inna karetka na mrozie przenosiła chorego na własne nosze. Dlaczego tak się działo? Bo tak były sformułowane kontrakty karetek pogotowia. Skoro nikt im nie płacił za jazdę "za granicą" - to nie jeździły. Teraz wyobraźmy sobie, że karambol na drodze wydarzy się 5 km od najbliższego CPR-u, ale w innym województwie, za to do CPR-u z właściwego województwa jest 30 km. Kto ma się zająć akcją ratunkową? Kto ma wysyłać karetki? Czy to centrum, które jest najbliżej, czy to, które jest w województwie, w którym zdarzył się wypadek? Będzie tak, jak pójdą pieniądze za tę akcję, ale jak pójdą pieniądze - nie wiemy.

Ustawa zobowiązuje szpitalne oddziały ratunkowe do transportu poszkodowanego tam, gdzie będzie mógł uzyskać najbardziej kwalifikowaną pomoc. Powiedzmy, że do powiatowego SOR-u trafiają cztery ofiary wypadku. Lekarz widzi, że jednego poszkodowanego, z prostym złamaniem, może zostawić w szpitalu, ale trzech ciężko poszkodowanych należałoby rozesłać do trzech różnych wyspecjalizowanych szpitali. Za transport ma płacić szpital powiatowy. Przy powszechnym niedostatku pieniędzy każdy szpital raczej będzie się starał zatrzymać wszystkich chorych u siebie, niż wydawać ciężkie pieniądze na transport. I w ten sposób szlachetna idea, by kierować się przede wszystkim dobrem chorego, weźmie w łeb, a przyczyną będzie niewłaściwie zaplanowany obieg pieniędzy.

Nie jesteśmy przygotowani

Nowoczesny, sprawnie działający system ratownictwa medycznego jest w Polsce potrzebny już od dawna. Nikt nie jest mu przeciwny, ale kiedy w końcu zostanie wdrożony, może bardzo szybko stanąć w ogniu krytyki polityków i mediów. Bo na wprowadzenie ratownictwa nie jest przygotowane ani społeczeństwo, ani system ochrony zdrowia. Dzisiaj Ministerstwo Zdrowia szacuje, że 70 proc. wezwań karetek pogotowia jest nieuzasadnionych. To nie znaczy, że dzwonią po karetkę ludzie zdrowi. Najczęściej wzywają ją chorzy, których powinien odwiedzić ich lekarz. Pogotowie zajmuje się głównie nie ratunkiem, tylko leczeniem. - Pogotowie to nie przychodnia na kółkach - powtarzają od lat organizatorzy opieki zdrowotnej, ale w niewielkim stopniu wpływa to na zmianę nawyków.

Kiedy w 1999 r. weszły ubezpieczenia zdrowotne i kasy chorych, za nieuzasadnione wezwanie pogotowia pacjent musiał płacić. I płacił. Tylko nie wiadomo za co i ile. Żaden z polityków nie objaśniał obywatelom, że do zachorowania po godzinach pracy przychodni powinni wzywać lekarza z dyżurnej placówki, a do chorego, który nie może wstać z łóżka, można zamówić wizytę domową. Nikt nie tłumaczył, co to jest nagły wypadek i jaką funkcję spełnia pogotowie. Zdecydowano się na wychowanie poprzez terapię szokową. W rezultacie szok był ogromny, bo o tym, czy pacjent ma płacić, czy nie, decydował lekarz pogotowia według własnego widzimisię. Nie było zobiektywizowanych kryteriów, którymi lekarz powinien się kierować. Nie było nawet znormalizowanych stawek za wezwanie karetki. I najczęściej decydującym czynnikiem opłat za pogotowie była kondycja finansowa lokalnej stacji pogotowia. Jak brakowało pieniędzy - częściej sięgano do kieszeni pacjentów. Ten szok nie mógł przynieść nic dobrego i nie przyniósł. Po wyborach parlamentarnych wygranych przez SLD minister Mariusz Łapiński zadecydował, że każde wezwanie pogotowia jest bezpłatne. Wahadło odbiło w drugą stronę, no i znowu mamy przychodnie na kółkach.

Kiedy wejdzie w życie ustawa o ratownictwie, w karetkach wcale nie będą musieli jeździć lekarze. Wystarczą ratownicy. Jak zareaguje matka dwuletniego dziecka z wysoką gorączką, kiedy na jej wezwanie wkroczy do mieszkania dwóch rosłych mężczyzn w czerwonych kaftanach z napisem "Ratownik" i z noszami? Jeśli na tę zmianę resort zdrowia nie przygotuje społeczeństwa, znowu będzie szok.

Jednak jeszcze ważniejsze są zmiany w kontraktach lekarzy rodzinnych na przyszły rok. Nie może być tak, że w jakimś miejscu kraju nie ma możliwości wezwania lekarza rodzinnego w święto, w nocy, a nawet czasami w dzień.

Nie powinno być też tak jak dzisiaj, kiedy szpitalne oddziały ratunkowe okupowane są przez chorych, którzy przychodzą tu uzyskać szybkie badania i diagnozę. To też są ludzie chorzy. Pomoc medyczna im się należy. Oni nie czekają kilka godzin w kolejce do SOR-u, bo lubią. Ale jeśli publiczna służba zdrowia oferuje im badanie serca za trzy miesiące, to wolą odczekać trzy godziny w kolejce i mieć je od razu.

Na poprawę podstawowej opieki zdrowotnej nie można liczyć bez dodatkowych pieniędzy. Jeśli rząd przeznaczy na pogotowie 1,2 mld zł, to o tyle więcej NFZ będzie mógł przeznaczyć na kontraktowanie podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistyki ambulatoryjnej i badań diagnostycznych. Te pieniądze powinny być wydane na poprawę tam, gdzie jest największy deficyt świadczeń. Tam, gdzie zdesperowani ludzie idą do pogotowia i na szpitalny oddział ratunkowy, choć nie powinni. Do nowych kontraktów na przyszły rok trzeba się przymierzać już teraz.

Premier Marcinkiewicz powiedział jednak ostatnio, że te pieniądze powinny pójść na podwyżki płac personelu szpitalnego. Jeśli tak się stanie, nie ma co liczyć na sukces w ratownictwie medycznym.

Elżbieta Cichocka

Źródło: Gazeta Wyborcza